Çok az sayıdaki olgu ise hormonal yetmezlik sonucu oluşur. Mikroenjeksiyon (ICSI) yöntemi uygulama alanına girene kadar bu çiftlerin çocuk sahibi olma imkânları yok idi. Mikroenjeksiyon ile tek bir spermle dahi gebelik elde edilebiliyor olması azospermik erkekler için de genetik olarak kendi çocuklarının babası olma olasılığını yaratmıştır.
Tıkanıklık tipi azospermi (Obstrüktif Azospermi-OA): Testiste sperm yapımı normaldir. Yapılan sperm doğmalık ya da sonradan edinilen hastalıklar sonucu oluşan tıkanıklıklar nedeniyle dışarı çıkamaz. Bu durumların cerrahi tedavisi çok sınırlı durumların dışında mümkün değildir. Mikroenjeksiyon tedavisi tek seçenektir. Bu olgularda testislerin muayenesinde her iki testisin normal büyüklük ve kıvamda olduğu gözlenir.
Epididim adı verilen döl yolu kısımları normalden belirgin geniş olarak ele gelir. Yalnızca el ile muayene ile tıkanıklık tipi azospermiyi yapım bozukluğu tipi azospermiden ayırt etmek %95-97 oranında mümkün olur. Serumda ölçülen FSH hormon düzeyi normaldir. Eğertestis biopsisi yapılırsa sperm yapımının normal olduğu gözlenir.
Doğmalık vaz deferens agenezisi adı verilen durumda testisten spermi idrar yoluna ulaştıran yol doğuştan iki taraflı olarak yoktur. Bu olgularda ağırlıkla akciğerleri ilgilendiren bir hastalık olan Kistik Fibrozis geni geçişi söz konusu olabilir. Tedavi gören çifte bu konuda genetik danışma verilmelidir.
OA olgularında gelişimini tamamlamış ve canlı sperm hücreleri testis içinde ve tıkanıklığın olduğu bölgeye kadar döl yollarında bulunduğu için mikro cerrahi dediğimiz yöntemle buralardan elde edilebilmektedir.
Tıkanıklık tipi azospermide sperm elde etme olasılığı %99'dur. Çok bol miktarda sperm elde edilebildiği için spermi don-durarak saklamak ve çok sayıda mikro-enjeksiyon seansında kullanabilmek mümkündür. Bu tip azospermilerde mikroenjeksiyon için kullanılan sperm normal sperm olduğu için erkek infertilitesinde mikroenjeksiyon olguları içerisinde canlı doğum elde etme oranı en yüksek olan gruptur. Kadın yaşının normal olduğu çiftlerde tekrarlanan seanslarla birlikte canlı doğum oranları %70'lere kadar çıkar. Bu hastalarda her mikroenjeksiyon seansında istenirse taze sperm ile de çalışmak mümkündür.
Bu durumlarda PESA dediğimiz yöntemle döl yoluna iğne ile girip sperm alma yöntemi uygulanabilir. Bu işlem için bir taraf testisine lokal anestezi uygulamak yeterli olur.
Yapım bozukluğu tipi azospermi nonobstruktif azozpermi ( NOA):
Testiste sperm yapımı ileri derecede bozuktur. Olguların %40-50 sinde testis dokusu içerisinde az sayıda sperme rastlanılabilir. Bu spermler nadiren menide görülebilir ve çok az sayıdadır. Bu yapımı ilaç tedavisi ile arttırmak mümkün değildir.
Testis boyutları normalden genellikle değişik derecelerde küçüktür. Serum FSH hormonu normalden genellikle yüksektir. Testis biopsisi yapılırsa sperm yapımının değişik derecelerde bozuk olduğu gözlenir.
Testiste sperm bulunan alanlar doku içerisinde yamalı alanlar tarzında bulunabilir. Testis ortadan ikiye yarılırak maksimum doku görünür hale getirilir. Bu bölgelerden sperm alınarak mikroenjeksiyon işlemi yapılabilir. Başlangıçta testisten açık biopsi (TESE) tarzında yapılan bu işlem daha sonra testis dokusunu cerrahi mikroskop altında 15-25 kez büyütüp bu alanları tanıyarak daha başarılı bir şekilde sperm elde etme şeklinde yapılmaktadır. (mikroTESE) Bu alanların görünümü etraf dokulardan farklıdır.
Elde edilen doku Ürologa eşlik eden embriyolog tarafından işlenir. Elde edilen materyal mikroskop altına konularak sperm araştırılır. Eğer bol miktarda sperm bulunursa alınan doku miktarı arttırılarak dondurulur ve tekrarlayan mikroenjeksiyon seanslarında kullanılabilir.
Mikro cerrahi sperm bulabilme ihtimalini arttırmanın yanında testisten minimum doku çıkarılmasını ve maksimum kanama kontrolünü sağlar.
Tüm olgular değerlendirildiğinde testiste sperm bulunma ihtimali %40-50 civarındadır. Sperm bulunan olgularda olguların yarısının çocuk sahibi olabileceği diğer yarısının olamayacağı akılda tutulmalıdır.
Hangi hastada sperm bulunabileceğini önceden kesin olarak gösteren bir test yoktur. En olumsuz testis biopsisi sonucun da bile %20 civarında sperm bulunma olasılığı vardır. Testislerin boyutu küçüldükçe ve serum FSH düzeyi arttıkça sperm bulunma ihtimalinin düşeceğine inanılmış ise de tecrübeler böyle olmadığını kanıtlamıştır. TESE mutlaka deneyimli bir Ürolog tarafından mikrocerrahi yöntemle yapılmalıdır. Ehil olmayanlarca yapılan ve usulüne uygun yapılan işlemlerle sperm bulunabilecek hastalarda sperm yokluğu ile karşılaşma ihtimali yüksektir.
TESE'den önce yapılacak herhangi bir ilaç tedavisi ile sperm bulunma ihtimalini arttırmak mümkün değildir.
Azospermi nedeni olarak en sık rastlanan genetik anomali olan Kleinefelter's Sendromunda(47XXY) da TESE de sperm bulma ihtimali NOA'daki kadardır. Ancak testis boyutları küçük olduğu için ve hastaların testeoteron seviyeleri normalin alt sınırına yakın veya normalden düşük olduğu için çıkarılan doku miktarı önemlidir, işlemden sonra veya artan yaşla birlikte düşük hormon seviyesi ile karşılaşılabileceği akılda tutulmalıdır.
TESE'nin tekrarı:
Sperm bulunamayan hastalar bu durumu kabul etmek istemezler. Evlat edinme veya donör spermi kullanarak çocuk sahibi olmak kültürel nedenlerle ülkemizde kabul edilmesi zor seçeneklerdir.
Özellikle bayan partner TESE'nin tekrarı konusunda istekli hatta bazen ısrarcı olabilir. TESE tekrarına karar verilirken dikkatli olunmalıdır. Sperm bulunamayan bir hastanın TESE tekrarında sperm bulunma ihtimali %10-15'i geçmez.
İlk TESE ehil olmayan ellerde ve/veya tekniğine uygun yapılmamış ise bütün ihtimaller çifte anlatılarak ve ovulasyon stimulasyonu yapılarak bulunduğunda hemen mikroenjeksiyon yapılmak kaydıyla denenebilir. TESE tekrarında embryolog uyarılmalı sperm arama işlemine normalin 2-3 katı zaman ayrılmalıdır.
